Яковлев В. Б.

Диагностика и лечение нарушений ритма сердца: Пособие для врачей

В книге представлены современные данные о нарушениях ритма сердца. Рассмотрены вопросы клинической электрофизиологии сердца, номенклатура, классификация и электрокардиографические критерии аритмий, приведена клинико-фармакологическая характеристика основных антиаритмических препаратов. Обсуж­даются общие принципы фармакологического и немедикаментозного (кардиости­муляция, электроимпульсная терапия, показания к хирургическим вмешательствам) лечения. Анализируются подходы к лечению основных форм нарушений ритма и проводимости сердца.
Книга предназначена для терапевтов, кардиологов, анестезиологов-реаниматологов, врачей скорой помощи.

ВВЕДЕНИЕ

Нарушениями ритма и проводимости называются различные изменения физиологически нормальной очередности сокращений сердца, которые наступают в результате расстройства основных функций миокарда. Основные функции сердечной мышцы:

1. автоматизм —способность специализированных клеток к генерации потенциала действия;
2. возбудимость — способность возбуждаться под влиянием раздражающего им­пульса определенных параметров;
3. проводимость — способность  к  распространению потенциала действия  от места его возникновения до сократительного (рабочего) миокарда;
4. сократимость —способность реагировать механическим актом в ответ на возникшую волну возбуждения;
5. рефрактерность —невозможность возбужденных клеток миокарда снова активироваться при возникновении дополнительного импульса.

Работа всех структур и отделов сердца строго последовательно синхронизирована, но в функциональном отношении неоднородна. Определяющую роль в работе миокарда играет его функциональная гетерогенность. Под функциональной гетерогенностью понимают различия количественных и качественных характери­стик автоматизма, возбудимости, проводимости, рефрактерное™ и сократимости отдельных миокардиальных волокон, проявляющиеся в разнотипных реакциях кардиомиоцитов на приложенные к ним раздражители. Роль функциональной гетерогенности в поддержании ритмической активности сердца чрезвычайно велика. Поскольку различные отделы сердечной мышцы не одновременно вклю­чаются в возбудительный и сократительный акты, в миокарде имеются механиз­мы, обеспечивающие эту неоднородность. Неоднородность (энтропия) миокарда—важнейший фактор, препятствующий развитию нарушений в деятельности сердца. Следует отметить, что способность сердечной мышцы к возбуждению лежит в основе ее главных составляющих свойств, т. е. от уровня (состояния) возбудимости зависят проводимость и сократимость сердца. Функция проведения возбуждения свойственна как сократительной, так и узловой ткани миокарда, хотя в последней она выражена сильнее.

Частота суправентрикулярной экстрасистолии при инфаркте миокарда составляет 40-50%, у лиц без поражения сердечно-сосудистой системы (по данным мониторирования ЭКГ по Холтеру)— 10-70%.
Частота желудочковых аритмий у больных с различными заболеваниями миокарда достигает 90-95%. У 80-90% больных ЖЭ связана с ИБС. В то же время у 5-70% лиц без заболевания сердца обнаруживают ЖЭ.
Хронические нарушения внутрижелудочковой проводимости выявляются в 1-2% случаев в популяции лиц среднего возраста, при этом в 80% случаев они связаны с ИБС. Ежегодно у 2% больных нарушения внутрижелудочковой проводимости прогрессируют вплоть до развития полной атриовентрикулярнои блокады.
Причинами аритмий могут быть как незначительные расстройства нейрогу-моральной регуляции сердца, так и существенные нарушения метаболизма, скле­ротическое поражение миокарда и проводящей системы, острые ишемические расстройства в сердечной мышце.
Нередко нарушения ритма выступают в качестве маркера поражения сердца:
а) ИБС, ИМ; б) миокардита; в) кардиомиопатий; г) миокардиодистрофий (алко­
гольной, диабетической, тиреотоксической); д) пороков сердца; е) травм сердца;
ж) врожденных аномалий проводящей системы сердца и миокарда (синдром
WPW, аритмогенная дисплазия правого желудочка, синдром Бругада). Кроме
того, аритмии могут быть следствием: а) патологии желудочно-кишечного тракта;
б) хронических заболеваний легких; в) нарушений центральной нервной системы; г) интоксикаций (алкоголь, кофеин, лекарства); д) электролитного дисбаланса; е) механических воздействий на сердце (катетеризация, коронаровентрикуло-графия, операции на сердце).
Степень убедительности заключений об эффективности различных методов диагностики и лечения зависит от того, на основании каких данных (свидетельств) эти заключения сделаны. В соответствии с этим принципом выделяются три уровня обоснованности («доказанности») заключений об эффективности методов диагностики и лечения:

1. уровень А — заключения основаны на данных, полученных во многих рандо­мизированных клинических исследованиях или при метаанализах;
2. уровень В — заключения основаны на данных единичных рандомизированных испытаний или нерандомизированных исследований;
3. уровень С — заключения являются результатом согласования мнений экспер­тов.

Практические рекомендации, касающиеся выбора диагностических процедур, способов лечения (медикаментозный, хирургический, катетерный), разделяются на классы:

класс I —достоверные доказательства и/или единство мнений экспертов в том, что данная процедура или вид лечения целесообразны, полезны и эффек­тивны;
класс II — противоречивые доказательства и/или расхождения во мнениях экс­пертов о пользе/эффективности процедуры или лечения: класс На —данные/мнения   в   большей   мере   свидетельствуют   о   поль­зе/эффективности процедуры или лечения; класс Иб — польза/эффективность недостаточно хорошо подтверждена дока­зательствами и/или мнениями экспертов;
класс III — достоверные доказательства и/или единство мнений экспертов в том, что процедура или вид лечения не являются полезными и эффективными, а в ряде случаев могут быть вредными.

скачать книгу