Этапная диагностика боли в грудной клетке и в области сердца
При наличии боли в груди, провоцируемой нагрузкой (физической, эмоциональной) или другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда, необходимо исключить: I. Стенокардию напряжения: • наиболее типична загрудинная локализация боли с иррадиацией в левое плечо и левую руку; • боль носит приступообразный, чаще сжимающий или давящий характер; • болевой приступ прекращается через 1–5 мин после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина; • боль быстрее купируется, когда больной сидит или стоит (а не лежит); • наличие рубцовых изменений на ЭКГ, а также нарушений ритма, проводимости, признаков ишемии. II. Инфаркт миокарда: • локализация боли, как при стенокардии; • болевой приступ длительный, многочасовой, не купируется нитроглицерином; • ЭКГ: патогномонические признаки — формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца Q, комплекса QRS, а также имеющие характерную динамику изменения сегмента ST или зубца Т, сохраняющиеся более 1 суток, а также появление нарушений ритма и проводимости; • изменение ферментов сыворотки крови: а) первоначальное повышение активности (не менее чем на 50% выше верхней границы нормы) с последующим снижением; б) повышение активности кардиоспецифических изоферментов. При отсутствии провоцируемой нагрузкой боли в груди, но связанной с приемом пищи и сопровождающейся признаками поражения желудочно-кишечного тракта, необходимо исключить: Диафрагмальную грыжу пищеводного отверстия: боль длительная, ноющая, связана с приемом пищи и переходом в горизонтальное положение, антиангинальные средства боли не купируют, она прекращается самостоятельно при переходе в вертикальное положение, при движении, часто после отрыжки, рвоты. Обострение калькулезного холецистита: боли могут появляться при пальпации области желчного пузыря, имеются признаки воспаления желчного пузыря, при ликвидации которых боли могут прекращаться. Эзофагит: боль возникает непосредственно после приема пищи, иррадиирует в спину и шею. Кардиоспазм: боли в области грудины сочетаются с затруднением глотания и отрыжкой, имеются и другие симптомы повышенной возбудимости нервной системы. Дивертикул пищевода: боль часто носит жгучий характер и локализуется за грудиной; боли в груди в этом случае сочетаются с чувством сдавления, ощущением сухости в шейном отделе пищевода, затруднением глотания, кашлем; часто имеет место регургитация пищи. Если боль в груди не связана с физической нагрузкой и приемом пищи, а усиливается при дыхании и самостоятельных движениях верхней части туловища, необходимо исключить: I. Перикардит: боль тупая, длительная, редко иррадиирует, сгибание туловища может спровоцировать боль при сухом перикардите; при выпотном перикардите имеются одышка и недостаточность правого сердца, боль резко усиливается при глубоком дыхании и кашле. II. Заболевания легких и плевры: • пневмонию: боли появляются внезапно; сопровождаются одышкой, сухим кашлем, учащенным поверхностным, ослабленным дыханием; боль острая, колющая, иррадиирующая в плечо и верхние конечности; сопровождается подъемом температуры тела; • сухой плеврит: болевые ощущения резкие, усиливаются при кашле, при аускультации — шум трения плевры, в крови может быть увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз; • экссудативный плеврит: боли сочетаются с одышкой, высокой температурой тела с ознобом (эмпиема плевры), отставанием соответствующей половины грудной клетки при дыхании, отмечается сглаженность межреберных промежутков; • эндотелиому плевры: боли сочетаются с одышкой, упорным кашлем, исхуданием, недомоганием; • доброкачественную опухоль плевры: доброкачественное клиническое течение и соответствующая рентгенологическая картина; • плевропневмонию: боль сочетается также с повышением температуры тела и другими признаками воспалительного процесса в организме; • инфаркт легкого: боли сопровождаются чувством давления в груди, резкой одышкой, цианозом, часто кровохарканьем; внезапное начало заболевания с дальнейшим присоединением подъема температуры тела и признаков острого легочного сердца. Если боль в груди не связана с нагрузкой, приемом пищи, не усиливается при дыхании, а усиливается при пальпации грудной клетки, необходимо исключить: I. Межреберную невралгию как симптом следующих заболеваний, характеризующихся болезненностью при пальпации по межреберью и при перкуссии остистого отростка соответствующего позвонка: • травматическое сдавление межреберного нерва характеризуется травмой в анамнезе, уменьшением величины межпозвоночного отверстия, где проходит корешок, при рентгенографии; • невриномы характеризуются постоянными болями, сильными настолько, что иногда они не купируются даже морфином, определяется белково-клеточная диссоциация ликвора при люмбальной пункции; при рентгенографии грудной клетки выявляется увеличение межпозвонкового отверстия, в котором проходит корешок; • опоясывающий лишай характеризуется появлением характерных высыпаний, повышением температуры тела; • миеломная болезнь характеризуется соответствующей картиной крови и изменением костей при рентгенографии; • туберкулезный спондилит характеризуется утончением межпозвонковых дисков при рентгенографии. II. Группу заболеваний, характеризующихся болезненностью при пальпации по ребру: • перелом ребра характеризуется болезненностью при пальпации в любом месте, крепитацией, R-картиной перелома; • синдром Титце: боли носят ноющий характер, иногда иррадиируют в плечо, шею, усиливаются при резком разведении рук в стороны. Диагноз устанавливается на основании пальпаторного определения утолщенных и болезненных реберных хрящей; • синдром передней грудной клетки характеризуется усилением болезненности при пальпации грудины и грудинно-реберных сочленений при поднятии рук; появляется через несколько недель после инфаркта миокарда, сопровождается подъемом температуры тела, лейкоцитозом, увеличением СОЭ, длительной ноющей болью; • остеохондроз характеризуется усилением болезненности при пальпации шейно-грудной области и плечевого пояса; при неврологическом и ортопедическом обследовании выявляются напряжение мышц спины, ограничение движений; характерная рентгенологическая картина. Если боль в груди не связана со всеми вышеперечисленными факторами (а именно — с усиленной нагрузкой, дыханием, кашлем, движением, пальпацией грудной клетки), необходимо исключить: • спонтанную стенокардию (стенокардию Пинцметала), характеризующуюся приступами болей, по характеру и локализации мало отличающихся от обычной стенокардии, возникающих в покое либо на фоне обычной для больного физической нагрузки; часто выявляется цикличность болей, важным диагностическим признаком является подъем сегмента ST на ЭКГ в момент болевого приступа; • аневризму дуги аорты, характеризующуюся многочисленными сопутствующими симптомами, вызванными сдавлением соседних органов (кашель, дисфагия, осиплость, нарушение зрения, обмороки, асимметричный пульс, признаки сдавления верхней полой вены); • расслаивающую аневризму аорты, для которой патогномоничных признаков нет, но характерно внезапное появление разрывающих болей в груди с иррадиацией в спину, в оба плеча, шею, затылок, лопатки, позвоночник, внезапный обморок, бледность, резкое ослабление пульса на руках; диастолический шум в точке Боткина и на аорте, бурное течение болезни; • нейроциркуляторную дистонию, при которой боли могут быть двух видов: а) глухие, длящиеся часами, днями; б) короткие, колющие, длящиеся несколько секунд. Сопутствующие признаки болей: своеобразные нарушения дыхания, повышенная утомляемость, головокружение, экстрасистолия, бессонница, а также признаки повышенной возбудимости вегетативной нервной системы. Объективные признаки патологии со стороны кровообращения отсутствуют; • дисгормональную миокардиодистрофию: боли носят колющий, ноющий характер без определенной иррадиации, длятся часами, днями, сопровождаются приливами тепла к голове, онемением пальцев, сердцебиением, чувством нехватки воздуха. На ЭКГ — признаки диффузных изменений миокарда. Боли чаще всего возникают у женщин в предклимактерическом и климактерическом периодах; • тонзилло-кардиальный синдром: боли в груди у больных с хроническим тонзиллитом сопровождаются жалобами на сердцебиение, одышку, слабость; головные боли при отсутствии сколько-нибудь выраженных циркуляторных расстройств; • миокардиты: боли сопровождаются одышкой, тахикардией, перебоями в работе сердца, быстрой утомляемостью, нередко субфебрилитетом. Часто вышеуказанные симптомы связаны с перенесенной инфекцией. На ЭКГ — признаки поражения сердечной мышцы, изменения лабораторных показателей, носящие воспалительный характер; • аортальный стеноз: боли в области сердца ноющего характера без иррадиации, сопровождаются головокружением, чувством дурноты, обмороками; одышка и другие симптомы недостаточности кровообращения появляются в поздних стадиях данного порока. На ЭКГ — синдром гипертрофии левого желудочка; • митральный стеноз характеризуется болями в сочетании с одышкой при физической нагрузке, кашлем, часто с примесью крови, сердцебиением. На ЭКГ — признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка; • субаортальный стеноз, характеризующийся сочетанием боли со слабостью, одышкой при незначительной физической нагрузке. На ЭКГ определяются признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка, а также различные нарушения сердечного ритма и проводимости; • алкогольную миокардиодистрофию: кардиалгии сопровождаются признаками алкогольного поражения других органов. Боли чаще имеют тянущий или ноющий характер. |
| |
 |
Главная | Журналы | Программы | Книги | |